Informacion Del Paciente Informacion Del PacienteNombre Del Paciente: First Last Fecha01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecember / 2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901daymonthyearFecha De Nacimiento:01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecember / 2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901daymonthyearSexo: Masculino FêmeaDoctor Que Lo/a Refirio: Razon de VisitaPor favor reporte cualquier problema del corazon/circulacion: Marque todos los que applican: InfartoInsuficiencia Cardiaca CongestivaColocacion de DesfribriladorAngioplastia/StentArrythmias/Iregular Latidos del CorazonCirugia de Valvula del CorazonCirugia de By-passVenas VaricosasTrastorno de Valvula del CorazonSoplo en el CorazonCardiopatia Congenitafibrilacion AuricularCardiomiopatiaObstruccion en las arterias de las piernasProlapso de la Valvula MitralColocacion de Marca PasosCateterismo Cardiaco/ AngiogramaPor favor aga una lista de otra condicion del corazon:Marque si a tenido/tiene los siguientes:Checkbox:AsmaEmbolia Pulmonar (coagulos en los pulmones)Ulcera de EstomagoCirrosisObstruccion en las arterias de las piernasPresion AltaAnemiaEnfisema/COPDAcarica/TIADiabetesCoagula/ DVT de Vena de PiernaAgrandamiento de la ProstataArthritisAlto CholesterolFracaso de RinonCancerDesorden de TiroidesAga una lista de operaciones en el pasado o otros problemas medicos: Circule todos los que aplicaFumador ActualFumo en el PasadoUso de Alcohol Uso de Drogas Ilicitas)Historia de Familia de:Enfermedad del Corazon PadreMadreHermanoHermanaAlta Presion PadreMadreHermanoHermanaAcarica PadreMadreHermanoHermanaPor favor marque todo los que Aplique: FiebreDificultad DurmiendoMala VisionResfriadoSangre en las HecesDolor en la PanzaTosSangre en la OrinaDolor de espaldaResollandoOrina FrequentementePerdida de memoriaDolor en los SenosDolor cuando orinaAtaquesDolor de CabezaDificultad deglucionAnsiedadAcidezSangre en la esputoDepressionNauseaPoco ApetitoPicazonNauseaPoco ApetitoPicazonDiarreaDolores MuscularesSarpullido de la pielPor favor marque todo los que Aplique: VomitoDolor en las ArticulasionesCancer de PielDolor en el OidoLa noche sudaComezon del OjoGarganta adoloridaAumento de pesoComezon del OjoPerdidad de AudicionPerdida de Peso Preguntas de Enfermedad Arterial PerifericaEnfermedad Arterial Periferica (PAD) es una condicion en que las arterias que cargan la sangre a lost musculos de los pies se hacen angostos y duros por la placa que se acumula. Puede resultar con dolor en los pies o que se fatigue que puede causar limitar su actividad fisica. PAD tambien puede aumentar su riesgo en tener un infarto o acarica si no es tratado.1. Usted tiene un malestar en los musculos de los pies cuando camina y siente alivio cuando descansa?SiNo2. Sus pies en cualquier momento los siente fatigados o pesados cuando esta caminando o cuando es activa? SiNo3. En cualquier momento tiene que parar y descansar cuando esta caminando o tiene alguna dificultad en mantenerse al dia con los demas?SiNo4. Sus pies o dedos de los pies le molestan en la noche? SiNo5. Usted tendria una dificultad asiendo los siguentes por fatiga, debilidad, o malestar?SiNoCaminando una cuadra?Ninguna DificultadPoca DificultadNo PuedeSuviendo escalones?Ninguna DificultadPoca DificultadNo PuedeCaminando rapido?Ninguna DificultadPoca DificultadNo Puede Preguntas de las venasCondicion de las venas, como venas varicosas o insuficiencia venosa que puede causar dolor, inchason, infeccion y ulceras. Estos pueden frequentemente tratarse con ablacion o con tratamiento de laser. Porfavor marque una paloma si tiene un sintoma de los que se mensionan de bajo. Dolor de pie, comeson, o calambreArdor o picazon en los piesPesados los piesLos pies inchados especialmente al fin del diaVenas VaricosasCambio de color o textura en los piesHeridas abiertas o dolor de los piesNota Del Doctor:Nombre del PacienteSubmitReset
