Patient Registration Form Spanish Patient Registration FormPatient InformationApellidoPrimer NombreInicial deSegundo NombreFecha de Nacimiento01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecember / 2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901daymonthyearSeguro SocialSexo Masculino FêmeaDireccionApt.CiudadEstadoCodigo PostalCorreo ElectronicoNumero de Trabajo Area Code - Phone Number Numero de casa Area Code - Phone Number Numero de Cellular o Otro Area Code - Phone Number Nombre de Contacto de EmergenciaNumero de Contacto de Emergencia Area Code - Phone Number Relasion de ustedDoctor Referrido(Esta seccion DEBE de completarse por rasones de aseguranza)Nombre del Doctor First Last Numero de Telefono Area Code - Phone Number Insurance InformationAseguranza PrimariaNumero de AseguranzaNombre del SubscribidrelacionNumero de IDFecha de nacimientoNumero de GrupoDireccion de Aseguranza(Calle o P.O. Box, Ciudad, Estado Codigo Postal) Street AddressStreet Address Line 2CityState / Province / RegionPostal / Zip CodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo (Brazzaville)CongoCosta RicaCote d'IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast Timor (Timor Timur)EcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambia, TheGeorgiaGermanyGhanaGreeceGrenadaGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, NorthKorea, SouthKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorwayOmanPakistanPalauPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint VincentSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbia and MontenegroSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabweCountrySegunda AseguranzaNumero De AseguranzaNombre del SubscribidoRelacionNumero de ID Numero de Grupo Fecha de nacimiento Nombre de Farmacia y Numero:Yo autorizo que Dallas Heart & Vascular Consultants realize cualquier servicio medico y que cobre a mi companiade aseguranza por los servicios y revelasion de estos reportes requeridos por mi doctor y compania de aseguranzay/o a los designado/s cuando sea necesario para prosesar el reclamo para revision clinica. Dallas Heart &Vascular Consultants mandara los reclamos a la/s aseguranza/s que estan escritas por coretesia.la persona conla polisa o el subscribidor es responsible por entender los parametros de su aseguranza (i.e.:en el seguro de red,seguro fuera de la red, deducible, copagos y si es necesario preautorizacion para examenes.) Si por cualquierrason su compania de aseguranza no cubra cualquier servicion hecho el subscribidor sera responsiblepor pagar el balance . GRACIASFirma (Persona Responsable):Fecha:01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecember / 2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901daymonthyearSubmitReset
