Paciente no Presentado/Poliza de Cancelacion / No Show Fees

Paciente no Presentado/Poliza de Cancelacion

En order para que Dallas Heart and Vascular Consultants le de el
mejor servicio possible nosotros le pedimos que usted aga el esfuerzo de
dejar sus sitas y llegar a sus sitas a tiempo.

Effectivo en Enero 1, 2012, si usted falta una cita o cancela en menos de
24 horas de notificacion, Dallas Heart and Vascular reserva el derecho
de cobrar $ 25.00 por cada vez que falte y cancele tarde. Este cobro
usted sera responsable y no se le cobrara a la aseguranza.

Buen servicio medico y positiva relasion de doctor e paciente son
dependidos de consistente consultacion y tratamiento. Esto no puede ser
posible con tantas sitas perdidas.

Le agradesemos por su coperasion con nosotros para asegurar que
nosotros le demos el major servicio en la major manera possible.


Nombre de Paciente:
Date:
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Firma del Paciente: