214-942-5511

Forma de Autorizacion Para Revelar Informacion de Salud Protegina: Consent to Release Information Spanish

Forma de Autorizacion Para Revelar Informacion de Salud Protegina

Con firmando esta forma, Yo autorizo que usted use y revele la informacion de salud
protegida describido debajo a miembros de familia o otra persona que yo escoja como a
sido designado en este documento.

Nombre del Paciente
Fecha de Pacimiento
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Mi Metodo PREFERIDO de contacto es:

(marke uno que sea PREFERIDO y proporsione toda la informacion addicional de
contacto debajo )

Telefono (Celular/Casa/Trabajo) Mi numero es:
-
Mensaje . Mi numero es:
-
Correo electronico. Mi correo electronico es:

Marke todos los que aplique:

Esta BIEN dejarme un mensaje con detalles y informacion.*
Esta BIEN contactarme en el trabajo. Mi numero es*
Esta BIEN dejarme un mesaje en mi trabajo con detalles y informacion. *
NO esta bien dejarme un mensaje en mi trabajo con detalles y informacion *

Yo autorizo que usted discuta my historia medica y revele cualquier y toda mi
informacion medica a los siguientes individuales:

(Marke todos los que aplique)

Mi esposo, su nombre es:
Numero de telefono:
-
Mis padre, su nombre es:
Numero de telefono:
-
Mi hijo/a, su nombre es:
Numero de telefono:
-
A nadie que no sea yo mismo
Ponga el nombre de cualquier otra persona
Firma de Paciente o Representante Personal
Fecha
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